Complicações da diabetes: olhos, rins e nervos

As complicações crónicas resultam do dano que a glicemia elevada mantida ao longo dos anos provoca nos vasos sanguíneos. Nos vasos pequenos, três órgãos concentram o problema:

O pé diabético é, em rigor, o resultado combinado de duas destas vias — a lesão dos nervos e a má circulação — e tem página própria, porque tem norma própria e critérios de urgência próprios.

A retinopatia diabética é o dano progressivo dos pequenos vasos da retina, causado por glicemia elevada mantida ao longo do tempo.

Os vasos tornam-se permeáveis, entopem ou proliferam de forma anómala. A retina — a camada que converte a luz em sinal nervoso — deixa de funcionar bem nas zonas afetadas.

Nas fases iniciais não há sintomas percetíveis. Esta é a característica clínica mais importante da doença e a razão de todo o programa de rastreio.

A retinopatia diabética é uma das principais causas de cegueira evitável em adultos em idade ativa nos países desenvolvidos.

A palavra a sublinhar é evitável. O rastreio existe porque a deteção precoce muda o desfecho.

A norma nº 016/2018 da Direção-Geral da Saúde define calendários diferentes conforme o tipo de diabetes:

O exame de rastreio consiste em duas retinografias por olho: uma centrada na mácula, outra na papila. São obtidas com retinógrafo de câmara não midriática e executadas por técnico treinado.

Câmara não midriática quer dizer, na prática, que o exame dispensa em regra a dilatação da pupila com gotas.

O caso da gravidez merece nota à parte: as mulheres com diabetes que estão grávidas ou a planear engravidar são encaminhadas para oftalmologia com prioridade, e a periodicidade das reavaliações seguintes não é fixa — é decidida pelo oftalmologista conforme o quadro clínico.

Pela mesma lógica de calendário. A norma nº 003/2011 da DGS estabelece rastreio anual da nefropatia diabética: para a diabetes tipo 2 desde o diagnóstico, para a diabetes tipo 1 a partir dos 5 anos após o diagnóstico.

O rastreio tem três componentes:

• doseamento de albuminúria ou proteinúria
• doseamento de creatinémia
• avaliação anual da taxa de filtração glomerular (TFG)

Há ainda uma regra de confirmação que evita conclusões precipitadas: se a tira-teste de microalbuminúria for positiva, deve repetir-se com outra tira-teste 3 a 4 meses depois, antes de se confirmar seja o que for.

O que pode falsear uma análise de microalbuminúria

A própria norma da DGS enumera as situações em que o doseamento não deve ser feito, porque a albuminúria pode estar elevada sem que exista nefropatia diabética. Nas 24 horas anteriores à recolha:

• exercício físico moderado ou intenso
• infeção urinária
• febre
• insuficiência cardíaca congestiva
• descompensação da glicemia
• hipertensão arterial não controlada

Isto explica uma situação que assusta muita gente: um valor alterado numa análise feita no dia a seguir a uma ida ao ginásio, ou durante uma infeção urinária, pode não significar doença renal nenhuma. Um resultado é um ponto, não um diagnóstico.

Ler as suas análises e escolher o seu tratamento é o que uma página não faz. Aqui ficam os calendários de rastreio das normas portuguesas, o que cada exame inclui e o que o pode falsear. Um valor de albuminúria, uma retinografia ou a decisão sobre um fármaco para a dor neuropática interpretam-se com o processo clínico à frente — e isso é do médico que o segue.

Dormência, formigueiro, picadas ou sensação de queimadura nos pés e nas pernas, quase sempre piores à noite.

Os pés são afetados primeiro. E a evolução é insidiosa: pode decorrer durante anos sem sintomas percetíveis.

O que torna a neuropatia perigosa não é o incómodo. É o silêncio que vem a seguir.

A perda de sensibilidade à dor e à temperatura significa que uma ferida deixa de doer e, por isso, deixa de ser notada. É a mesma perda que está na origem do pé diabético — e a razão pela qual a inspeção diária dos pés substitui a dor como sistema de alarme.

A guideline britânica NICE sobre dor neuropática (CG173) manda oferecer, como tratamento inicial, uma escolha entre quatro fármacos: amitriptilina, duloxetina, gabapentina ou pregabalina.

Se o primeiro não resultar ou não for tolerado, passa-se a um dos três restantes. E assim sucessivamente.

A mesma guideline é explícita sobre a venlafaxina, que aparece em muitos artigos como opção corrente: não deve ser iniciada fora de contexto especializado, salvo indicação de um especialista.

Todos são medicamentos sujeitos a receita médica. A dose, a escolha entre eles e o ajuste ao longo do tempo são decisões clínicas, dependentes de outras medicações e de outras doenças que a pessoa tenha. Não damos doses nesta página: a dose certa é a que o médico ajusta ao caso concreto, e nenhum texto substitui esse ajuste.

A revisão sistemática mais recente não encontrou diferença clara em relação ao placebo. É um resultado desconfortável de escrever, porque o ácido alfa-lipoico é vendido em farmácias e parafarmácias portuguesas como suplemento «para os nervos» — mas é o que os dados mostram.

A revisão Cochrane de 2024 (Baicus C. e colegas) reuniu 3 ensaios clínicos controlados por placebo, com 816 participantes adultos, idade média de 57,8 anos e tratamento de pelo menos 6 meses. Aos 6 meses, não ficou demonstrada diferença clara entre o ácido alfa-lipoico e o placebo na redução dos sintomas de neuropatia periférica diabética. A certeza da evidência foi classificada como moderada a baixa pelo método GRADE.

Há ainda duas ausências que dizem muito: nenhum dos estudos incluídos mediu o efeito na qualidade de vida, e nenhum mediu o efeito nas complicações da neuropatia a longo prazo — que é, precisamente, o que interessaria saber.

O contraste com a secção anterior é o ponto todo desta página. De um lado, fármacos com receita, avaliados em guidelines, com efeitos secundários conhecidos e acompanhamento médico. Do outro, um suplemento de venda livre cuja revisão sistemática mais recente não confirma benefício claro. A diferença entre os dois não é o preço na prateleira — é a evidência por trás.

Seria mais simples escrever que o ácido alfa-lipoico «pode ajudar» e não contrariar ninguém. Omitir este resultado numa página sobre neuropatia seria deixar alguém gastar dinheiro e, pior, tempo. A mesma régua vale para todos os produtos de que falamos neste site, incluindo aqueles a que ligamos noutras páginas: quando a evidência é fraca, dizemos que é fraca. Um site que só encontra boas notícias sobre o que vende não é um site de informação.

Uma úlcera no pé é o encontro das três vias: nervos que deixaram de avisar, circulação que deixou de alimentar e uma glicemia que dificulta a cicatrização. É também a complicação com critérios de urgência mais claros e mais fáceis de memorizar.

Dois centímetros de vermelhidão à volta de uma ferida, ou o envolvimento de tendão, músculo ou osso, já definem infeção moderada. Sinais sistémicos — febre, taquicardia, respiração acelerada — definem infeção grave, que é emergência.

Toda a parte prática, incluindo o autoexame diário, a rede de consultas em Portugal e o que a evidência diz sobre calçado, está em pé diabético.

Alterações de cor da pele estão na lista de sinais a procurar diariamente nos pés: vermelhidão, zonas escuras ou pretas, a par de inchaço, calor localizado, bolhas, feridas indolores e qualquer secreção ou cheiro anómalo. Nos pés, uma mancha nova não é assunto estético — é um achado a comunicar.

Sobre manifestações cutâneas da diabetes noutras zonas do corpo, não temos, nesta data, fonte portuguesa verificada que nos permita publicar descrições e números. Preferimos dizê-lo a preencher a secção com generalidades. Uma mancha ou lesão de pele nova e persistente é motivo para mostrar a um médico, com ou sem diabetes.

O tempo passado com a glicemia acima do alvo. A retinopatia resulta de glicemia elevada mantida a danificar os vasos da retina; a nefropatia e a neuropatia seguem a mesma lógica noutros tecidos. Nenhuma delas aparece de um dia para o outro e nenhuma delas se resolve com uma cápsula.

O que muda o rumo é conhecido e pouco espetacular: saber os seus valores de glicemia e a sua hemoglobina glicada, fazer os rastreios no calendário que as normas definem e tratar o que aparecer na fase em que ainda é pequeno.